Word lid

Asbestslachtoffers Vereniging Nederland is er om u terzijde te staan. Wij zijn er om uw vragen te beantwoorden en om u een luisterend oor te bieden. Leden kunnen daarnaast ook bij ons terecht om in contact te komen met lotgenoten of voor juridische begeleiding. U bent al lid voor €15 per jaar. Inschrijfformulier

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s):*
Achternaam:*
Tussenvoegsel:
Geboortedatum: (dd-mm-jjjj)
Adres + huisnummer:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoonnummer: (bijv.: 012-3456789)
E-mailadres:*
Eventuele vragen of opmerkingen:

Ja, ik ontvang graag de nieuwsbrief (optioneel):
per e-mail	per post

	* = Verplichte velden
Privacy statement: Alle gegevens die op deze website worden achtergelaten, zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld en alleen voor eigen gebruik worden ingezet. De gegevens zullen niet worden uitgeleend, verhuurd of verkocht, noch zullen zij op een of andere manier openbaar worden gemaakt.